La libre elección de planes de seguro y la competencia entre suministradores de servicios sanitarios es esencial en EE.UU. Más del 90% de la población legal de EE.UU. estaba asegurada en 2015. De los asegurados, las 2/3 partes tienen sus pólizas con compañías privadas. Algo más de 1/3 está cubierto por alguno de los programas públicos federales. Únicamente la asistencia médica a los soldados, veteranos y a sus familiares (unos 15 millones de personas) es proporcionada en instalaciones sanitarias públicas. La asistencia sanitaria en EEUU, muy distinta a la europea, cubre no obstante a la gran mayoría de la población.
Desde la llegada de Donald Trump a la Casa Blanca y la constitución el pasado enero de ambas cámaras del Congreso con mayoría republicana, la revocación del ObamaCare y la reforma del sistema público de asistencia sanitaria ha pasado a un primer plano de la actualidad en Estados Unidos. No obstante, la complejidad del sistema sanitario del país y su gran diferencia con el modelo imperante en el continente europeo, aconseja hacer primero una presentación del sector de la asistencia sanitaria en EEUU, repasando en segundo lugar en qué consistió la reforma popularmente conocida como ObamaCare. En un próximo artículo se abordará los intentos de reforma que están efectuando los republicanos a lo largo de este año.
Como se comprobará a continuación, ninguno de los grandes países de la órbita occidental dispone de un sistema parecido al de Estados Unidos. Ni siquiera Canadá que, en muchos otros aspectos de su organización política y social se asemeja al estadounidense, ha seguido a este país al diseñar su asistencia sanitaria.
Origen histórico de la asistencia sanitaria en EEUU
La atención médica a los militares y soldados en activo, fue el primer servicio médico público organizado en el país, al tiempo de la guerra de independencia; su creación por el Congreso data de 1775. Tras las guerras del siglo XIX, a menudo se desmovilizaban completamente las fuerzas militares al final de cada una de ellas. Con su gran expansión durante la Segunda Guerra Mundial, el U.S. Army Medical Corps ha permanecido en servicio sin interrupción hasta la actualidad, como parte del Departamento de Defensa. La asistencia a los beneficiarios se efectúa ahora mayoritariamente por medio del programa TRICARE, destinado a los militares y soldados en activo, sus familiares y algunos de quienes se retiran.
Tras la Guerra de Secesión (1861 – 1863) fueron cuajando varias iniciativas, tanto de carácter público como privado, de atención a los cientos de miles de veteranos de aquella sangrienta contienda. Es digno de mencionar que las instituciones públicas federales únicamente acogían a quienes lucharon en el ejército unionista, rechazando el cobijo a quienes se habían levantado en armas contra la República: los integrantes de las fuerzas sudistas. En el siglo XX, en la época de entreguerra diversas instituciones federales se integraron en la agencia Veterans Administration (VA) que, finalmente, en 1988, adquirió rango ministerial: Department of Veterans Affairs (VA). La mayoría de las prestaciones sanitarias de este Departamento se efectúan por medio del programa CHAMPVA (Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs), que cubre tanto a los veteranos como a parte de sus familiares.
El siguiente gran componente del sistema sanitario en EE.UU. –el sector privado de aseguradores de los servicios médicos– tuvo un inicio sui generis en las últimas décadas del siglo XIX, con la expansión de los ferrocarriles, privados, a las grandes extensiones de terreno apenas colonizado –y sin infraestructuras sanitarias- en el centro (Midwest) y el Oeste. Dichas compañías crearon unas especies de mutuas, con hospitales propios. En la década de los años 30 del siglo XX, este tipo de cobertura privada –organizada por las empresas industriales- se extendió al sector minero, forestal, textil, siderúrgico y otros varios. Las compañías manufactureras retenían unas cuotas de los sueldos, para financiar el servicio médico. A fines de los años 30 del siglo XX es cuando las aseguradoras privadas, propiamente dichas, comenzaron a interesarse por este mercado de la asistencia sanitaria. Tras la Segunda Guerra Mundial, su desarrollo fue muy intenso, gracias a la recuperación económica y a la elevación del nivel de vida.
La primera ley que estableció unos planes federales en favor de dos grupos de ciudadanos a quienes se consideraba más débiles –los mayores de 65 años y los más pobres– fue la llamada Enmiendas a la Seguridad Social de 1965 (Social Security Amendments of 1965). Como puede observarse, fue muy posterior al desarrollo de los sistemas públicos en Europa occidental en los años 30, 40 y 50, del siglo XX. Aquella ley creó los dos programas que hasta la actualidad han constituido el núcleo del sistema civil de sanidad semipública en EE.UU.: Medicaid, para los sectores de menores ingresos y los jóvenes discapacitados y Medicare, destinado a los mayores de 65 años.
Realidad actual de la asistencia sanitaria en EEUU
Aquel sistema fue reformado parcialmente en marzo de 2010 por la Ley de Asistencia (sanitaria) Asequible (Affordable Care Act, ACA), conocida popularmente como ObamaCare, que se examinará en un próximo artículo. Entre estas dos leyes (de 1965 a 2010) los cambios fueron de importancia secundaria.
El cuadro reproducido a continuación muestra los contornos del conjunto del sistema de asistencia sanitaria en EE.UU. en 2015, elaborado por la Oficina del Censo (de población). ObamaCare comenzó a aplicarse un año antes, en 2014, por cuanto estas cifras recogen su impacto parcial, al segundo año de su ejecución.
Tipos de cobertura sanitaria, en porcentajes. 2015. EE.UU.
(Población correspondiente a marzo de 2016)
Notas: (1) No asegurado es quién carece de cobertura durante un año natural completo.
(2) Una persona puede estar cubierta por más de un tipo de seguro.
(3) El empleador puede ser una compañía privada o una administración pública.
(4) Medicare. Pueden acogerse todas las personas de 65 años o más, con alguna cotización previa.
(5) Medicaid está destinado a personas con muy bajos ingresos y jóvenes discapacitados.
(6) Comprende los acogidos al programa del Dep. de Defensa (TRICARE) y al del Dep. de Asuntos de los Veteranos (CHAMPVA).
Las principales características del sistema sanitario de EEUU en 2015, eran las siguientes:
1) El 90,9% de la población total del país (que era de 318,9 millones), estaba cubierto por uno u otro tipo de seguro de asistencia médica. En numerosos casos contaban con más de un tipo de póliza, por cuanto no pueden cuadrar las cifras totales.
2) El 9,1% de la población no dispuso de seguro médico durante parte o el conjunto del año; constituyen 29 millones de personas. Como se adelantó, los inmigrantes ilegales no se tienen en cuenta en esta estadística, al carecer de derecho a cobertura, salvo en situaciones de urgencia. Aquella cifra comprende, principalmente a quienes podrían acogerse a Medicaid pero no pueden pagar (incluidos los mendigos), o a quienes (sobre todo jóvenes) deciden no inscribirse y han de pagar cada año una multa por ello (por el mandato individual).
A partir de aquí los porcentajes se calculan sobre quienes cuentan con algún seguro: 290 millones. Nuevamente, al disponer bastantes personas de varias pólizas, los totales no pueden cuadrar.
Lo ya expuesto muestra que el denominado en Europa “problema de la sanidad” en Estados Unidos, con ser serio y ajeno a nuestras realidades no alcanza las dimensiones apocalípticas (“sectores enteros de la población sin ningún tipo de asistencia médica …”) con el que se presenta a menudo. Más adelante, se volverá a este asunto.
3) Alrededor de las 2/3 partes de los asegurados tienen su póliza con compañías privadas. La Oficina del Censo le asigna un porcentaje del 67,2% (de los asegurados).
La gran mayoría de ellos (el 55,7% del total de asegurados) reciben sus pólizas de su empleador, ya sean compañías privadas o Administraciones públicas de diversos ámbitos: federal estatal y local, así como agencias y empresas públicas. El empleador las contrata con sociedades de seguros privadas y, en general, soporta la mayor parte de la prima, haciendo frente el asegurado al resto. Conviene recordar que en España los funcionarios y contratados de la Administración General del Estado disponen, desde hace mucho tiempo, de la posibilidad de elegir para su asistencia médica entre el sistema público de la Seguridad Social y varias compañías aseguradoras privadas.
El resto de personas de este grupo (el 16,3% de los asegurados) habían adquirido la póliza por sí mismos, sufragando la totalidad de la prima.
4) Algo más del tercio (el 37,1%) de los asegurados está cubierto por alguno de los programas públicos federales, pero casi todos ellos (Medicaid y Medicare, que suponen el 35,9%) obtienen la asistencia sanitaria de aseguradores privados (en sus instalaciones privadas), aunque la mayor parte de la prima es pagada por la Administración Federal. La gran mayoría de las personas mayores acogidas a Medicare pagaron un mínimo de tiempo cuotas en su etapa de actividad laboral, para poder ser elegibles. Las aseguradoras privadas casi siempre establecen franquicias (un mínimo de gasto no cubierto, deductibles) y copagos para muchas de sus prestaciones.
5) Únicamente la asistencia médica a los soldados, veteranos y a sus familiares (el 4,7% de los asegurados, unos 15 millones de personas) es proporcionada en instalaciones públicas, esto es, la red de hospitales y ambulatorios de las Fuerzas Armadas y la del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Varios tipos de asistencia comportan copago por parte de los beneficiarios, lo que es un atributo muy presente en el conjunto del sistema sanitario en EEUU y que en España apenas se ha introducido por la demagogia imperante.
En resumen, el 95,3% de los asegurados son tratados en centros privados, con independencia de quién se haga cargo de las primas. Esto explica el gran desarrollo del sector asegurador privado en EE.UU., en agudo contraste con la situación habitual en los países europeos.
Este modelo favorece la competitividad entre los diferentes proveedores para captar clientes, lo que hace que la tecnología y la investigación científico-médica avance considerablemente. Además comporta la noción de libertad de elección por parte de los pacientes.
En EE.UU. se denomina como “Seguridad Social” –de modo un tanto impreciso- al conjunto de los programas públicos federales para los civiles que hemos mencionado (Medicare, Medicaid) y de otros varios como CHIP (para niños y jóvenes), OASDI (para jubilados de la Administración, discapacitados, etc.), etc. Pero disponer de esta tarjeta no comparta necesariamente ser elegible para recibir aquellos servicios. Incluso, pueden obtenerla residentes legales sin que le de acceso a ningún programa, sino tan sólo como identificación personal –aunque la nueva Administración está pensando en modificar este uso inapropiado-.
La principal vía de financiación pública de aquellos programas es un impuesto federal sobre los salarios, soportado por el empleador y el empleado que, en 2017 es del 12,4%; además, existe un impuesto específico para Medicare (2,9%) pagado por ambos agentes económicos y algún otro impuesto creado por la reforma ObamaCare. Los autónomos también pueden efectuar aportaciones para tener acceso a algunos de los programas sociales.
Rasgos de las personas no aseguradas en 2015
Conviene ahondar en la cuestión del 9,1% de la población total que en 2015 no estuvo asegurada. Para ello, nos valdremos del informe del U.S. Census Bureau citado más arriba.
En España existe la tendencia a creer –quizá promovida por algunos medios de comunicación- que son los ancianos y los niños quienes componen la casi totalidad de aquel sector. Pero no es, en absoluto, así. Una vez más, hay una visión distorsionada sobre Estados Unidos, predominante en nuestro país, siempre sesgada hacia el mismo lado.
En la Table 2, de la página 7 de aquel estudio, se comprueba que en el grupo de las personas de 65 años y más, tan sólo el 1,1% carece de cobertura de asistencia médica, o –lo que es lo mismo- que el 98,9% de ellos está asegurado. Anteriormente se dijo que el programa Medicare está destinado específicamente para este colectivo y casi el 94% de ellos están inscritos en Medicare. Secundariamente, bastantes de ellos (el 52%) disponen también de pólizas de seguros privados, provenientes por lo general de sus anteriores empleadores.
Los más jóvenes y los niños (los menores de 19 años) tampoco es el grupo con menor cobertura médica. El 5,3% de este colectivo carece de seguro; esto supone casi la mitad de la media nacional (el 9,1%). El 94,7% de los jóvenes disponen de seguro de asistencia médica. Estos menores suelen tener la posibilidad de acogerse al seguro de sus padres (el 67% lo están) y, en todo caso, al subprograma Medicaid/CHIP (al que están inscritos el 43% de ellos).
Entonces, ¿quiénes constituyen el grueso de los no cubiertos? Las personas en edad laboral –entre los 19 y 64 años- que por lo general son los que disfrutan de mejor salud y demandan menos asistencia que los ancianos y los más jóvenes.
El 12,6% de este grupo no cuenta con ningún tipo de seguro; el 87,4% de ellos, sí. Es el seguro privado (a través de su empleador) el que cubre a la gran mayoría de este colectivo (más del 70%), mientras que tan sólo el 21% dispone de cobertura pública.
Como puede observarse, la situación en EE.UU. –con ser llamativa- no tiene los tintes tan dramáticos que pintan desde la izquierda europea y sus medios de comunicación. La asistencia sanitaria en EEUU debería ser mejor conocida a este lado del Atlántico y dejarde lado los mitos creados por el progresisimo.
Desagregando por razas y origen, son los hispanos quienes presentan un mayor porcentaje de descobertura en EE.UU. A mucha distancia, en mejor situación, se encuentran las personas de raza negra. Finalmente, los blancos y de origen asiáticos tienen una baja descobertura, muy semejante la de unos y otros.
La financiación de los programas Medicaid y Medicare
La financiación de los dos principales programas públicos para la población civil de EE.UU. (Medicaid y Medicare) es como sigue:
i) Medicaid, antes del ObamaCare, era financiado por la Administración federal en alrededor del 57% del gasto total, como media nacional, asumiendo cada Estado el resto. Estos porcentajes cambiaban de Estado a Estado.
ii) La ampliación de la cobertura del Medicaid por la ley ACA la ha sufragado en su totalidad la Administración federal en el periodo 2014 a 2016. A partir de 2017 los Estados empezarán a asumir un porcentaje creciente de esos gastos.
iii) Medicare (para mayores de 65 años y algunos niños y jóvenes). Su principal financiación procede del impuesto federal sobre los salarios, pagado por los empleadores (1,45%) y los propios empleados (1,45%), así como por los autónomos (2,9%). Existen también algún impuesto federal adicional (0,9%) y los beneficiarios pagan parte de algunos servicios (copago). En consecuencia, los Estados prácticamente no soportan ningún gasto de este programa.
La administración de los programas Medicaid y Medicare
El programa Medicaid (para personas de bajos ingresos y jóvenes discapacitados) es administrado en el día a día por los Estados, a través de sus respectivas agencias estatales. Como estas agencias estatales han dispuesto desde los años 60 de una relativa autonomía regulatoria, puede decirse que han llegado a haber 50 tipos de Medicaid, y el distrito de Columbia cuenta con el suyo. Las condiciones de elegibilidad, los tipos de asistencia cubiertos y los eventuales copagos, difieren algo entre uno y otro Estado.
Ahora bien, es la Administración federal la que ostenta una primacía legislativa y reglamentaria sobre Medicaid, fijando sus principales normas (mínimas) y sus directrices. Esto lo hace por medio de los Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS, de su nombre en inglés), que forman parte del Departamento (federal) de Sanidad y Servicios Sociales (HHS).
Conviene recordar que la participación de los Estados en el programa (federal) Medicaid es voluntaria, pero todos ellos se incorporaron al poco tiempo de su creación en 1965. Por ello, cuando ObamaCare ha ampliado este programa a partir de 2010, algunos Estados han tenido la posibilidad de permanecer al margen de dicha extensión.
El programa Medicare (para adultos de más de 65 años y muchos de los niños y jóvenes discapacitados) es un programa enteramente federal, en su normativa, financiación y administración, con normas uniformes en todo el territorio nacional. La actuación de la Administración federal, también se efectúa por medio de la agencia Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS).
El tipo de servicios sanitarios y equipos cubiertos por Medicaid son, en general, menos que para aquellas personas (mayores) que se acogen a Medicare.
Finalmente, en la alta gestión de estos programas públicos para civiles y en su eventual reforma intervienen, además del Departamento de Sanidad (HHS), el del Tesoro (por las cuestiones fiscales) y el de Trabajo.
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